Психоанализ почем? или Финансовые границы сеттинга психоанализа

Если в обычном психологическом консультировании - не направленном на глубинный анализ пациента, не использующий методы свободных ассоциаций и где психотерапевт не придерживается правила нейтральности – оплату можно стандартизировать без особого вреда для терапии, то в психоанализе, как наиболее индивидуально-ориентированном методе, избегающего директивности и направленного на анализ минимально детерминированного материала, приносимого пациентом, размер оплаты также становится тонкой материей отношений, весьма важной для границ сеттинга.

Почему именно такое отношение в психоанализе я раскрою ниже. Пока скажу о причинах, побудивших написать эту статью. Определение оплаты происходит при первичном интервью. Сложность в том, что многие пациенты еще не знают толком, что такое психоанализ и как он отличается от обычного консультирования психолога.

Пациенту предлагается назвать свою цену, что практически всегда вызывает гамму чувств, сочетающую в себе удивление, замешательство и … определенный страх. Страх показать себя некомпетентным в данном вопросе, страх показать себя скупым, страх обидеть аналитика, страх переоценить то, что еще не получено и не познано. Финансовые отношения в нашем мире в принципе тема весьма щепетильная. Деньги имеют особенную социально-психологическую ценность, многие оценивают человека по количеству сумм, которыми он располагает, люди оценивают мечты в денежном эквиваленте, а наименее зрелые личности вообще мечтают именно о деньгах, хоть сами по себе они не имеют ценности, но лишь средство. Как там говорил Mr.Freeman: «А ты спроси ради интереса любого: «Сколько. Ты. Получаешь?» Он же (пардон) обосрется, будто его просят исповедаться».

Финансовый вопрос невольно затрагивает целый пласт общественно-личностных отношений, показывает то, насколько человек придает этому значение. «Ну и что тут такого? Мы все же живем в среде, регулируемой системой денежного оборота. Это нормально» - возразите Вы. «Да, - соглашусь я, - вот именно, что ВСЕ». Если мы все в одной лодке, то чего, как говорится, парится? Но нет, деньги встали в один ряд с чем-то естественным, но постыдным, как, например, дефекация. Ведь для всех это непременный и необходимый процесс, все знают, что все это делают. Но тема стала сакральной) Можно было бы порассуждать в этом направлении, но не в этом тексте.

Такой подход к теме определения стоимости индикативный, каноничный и самый верный на мой взгляд, но из-за затруднений пациентов приходится раз из раза объяснять причины. В психоаналитической литературе раскрывается суть, но я так и не прочел ни одного текста, который бы оказался гармоничным, т.е. не столь узкоспециализированным или наоборот куцым. Поэтому, в конце концов, написал свое понимание. Оно далеко не полное, но вполне хватит для того, чтобы предварительно вводить пациентов в дискурс.

Поскольку целью психоаналитической терапии является снятие симптомов, она включена в систему медицинского страхования в некоторых странах, например в Германии, где пациент может фактически иметь сколько угодно часов терапии, которые покрывает страховка. В больницах и клиниках, в которых предлагается бесплатная медицинская помощь, терапевт получает соответствующую зарплату. В условиях частной практики устанавливается гонорар за лечение в зависимости от прожиточного уровня местности, в которой аналитик живет. Фрейд допускал возможность бесплатного лечения, и известны случаи, когда он ссужал пациентов деньгами, когда они находились в финансовом тупике (случай С. Панкеева). Однако, по мнению многих аналитиков, бесплатная работа неизбежно оказывает негативное воздействие на обе стороны психотерапевтического альянса: пациент чрезмерно благодарен, что не позволяет ему в полной мере использовать сеансы так, как хотелось бы, а психоаналитик вынужден бороться с сопротивлением невознаграждаемой траты сил и времени. Как рассказывала пациентка, в течении нескольких лет проходившая анализ бесплатно, она чувствовала себя несвободно, т.к. не могла делиться неприятными чувствами, например агрессией, с аналитиком, чувствовала себя униженной и обязанной, было впечатление соблазнения и фантазии о том, что аналитик хочет чего-то более ценного, чем деньги, от нее. Оплата же оказывает стабилизирующее воздействие на психику пациента, укрепляют его границы

Для установления наиболее рабочих отношений обе стороны альянса должны быть удовлетворены условиями сотрудничества.

В большей степени это касается пациента, т.к. все-таки он является анализантом и на него направлен метод терапии. Соответственно для последнего цена сеанса должна быть оптимальной и именно ему предлагается определить размер платы за сеанс при оговоренной частоте. Пациент соотносит свои финансовые возможности и ценность психоаналитических отношений. Психоаналитик, в свою очередь, соотносит свои возможности по времени и финансам с предложением анализанта, а также свою способность выдерживать перенос и поддерживать отношения именно с этим анализантом. Таким образом, первая встреча становится точкой вхождения в психоанализ, и, обычно, уже на первой встрече становится ясно - возможны ли в принципе психоаналитические отношения в этой паре.

Сеанс не должен стоить дешево, чтобы не возникало чувство пренебрежения, отношения как чему-то малозначимому, не столь важному, в противном случае пациент чаще всего прикладывает меньше усилий в ходе анализа. Также недостаточно высокая плата может переноситься на образ аналитика, как малоценного некомпетентного специалиста и/или не уважаемого человека, который получает незначительный гонорар за свой труд. Низкая стоимость может вызывать чувство вины перед аналитиком за неполноценную оплату его услуг, что оказывает влияние на свободу выражения негативных эмоций и невольно поощрять к образу «хорошего, беспроблемного, приятного» пациента. Т.е. юстировка (уравнивание) своих проблем под оплачиваемую сумму, что, согласитесь, полный абсурд.

Для аналитика, в свою очередь, низкая стоимость сеансов будет стимулировать сопротивление, бессознательное нежелание, обесценивание образа пациента, его проблем. Высокая стоимость наоборот гипертрофировать значимость, вызывать и также чувство вины за чрезмерно высокую оплату непропорциональную его услугам.

Психоанализ начинается уже в тот момент, когда впервые оговаривается цена. Это, своего рода, проективная диагностика. Согласитесь, когда цена заранее озвучена, и человек, зная ее, приходит, это означает принятие стоимости. Сразу начинается терапия и это отрезает огромный пласт материала для анализа.

Другое дело, когда перед пациентом ставят вопрос назначения цены. Это все равно что задать открытый вопрос без вариантов ответа и даже без намека, которые так любят проективные методики. Кое-кто считает, что передача права назначения цены пациенту – хитрый ход психоаналитиков, чтобы как можно больше получить. На деле же большинство приходящих в анализ так или иначе знают средние расценки и сами заранее предполагают сколько готовы заплатить. В итоге стоимость устанавливается ±средняя, т.к. участники альянса приходят к компромиссному решению.

Далее следуют финансовые отношения, которые также являются предметом аналитического внимания. Неоплаченные сессии, долг, желание наградить аналитика дополнительными деньгами, переживания по поводу денег и др. материал имеют символическое значение , и включаются в аналитический процесс. Деньги являются предметом обмена между психоаналитиком и анализантом, следовательно являются одним из каналов коммуникации, символическое и бессознательное содержание сообщений в котором может стать предметом психоанализа.

В целом проблема определения оплаты психоаналитических сессий касается интер- и интракультурных отношений, а также геополитической дифференциации стран по уровню жизни, так сказать, культурно-экономического благополучия каждого участника терапевтических отношений. Отсюда следует вывод, что легче всего прийти к гармоничной оплате терапии представителям одной культуры, страны и социального слоя. Не говоря уже о том, что знание культуры и нахождение в одной культурно-исторической зоне является весьма значимым фактором для сеттинга в целом вне финансовых границ.

И именно поэтому у настоящих аналитиков вы редко можете встретить фиксированную цену. Лично я считаю такой подход к определению стоимости самым верным и согласующимся с методом анализа минимально детерминированного материала, продуцированного пациентом. Психоанализ – это все же путь самопознания в первую очередь, а уже затем услуга, поэтому ограничение личности должно быть минимально.

Подумайте сами, в конце концов, кто лучше Вас самих может рассчитать сумму, которую вы готовы потратить на себя?