Вред диагноза - самостигматизация

Давно хотел затронуть эту интересную тему и оформить свой взгляд, тем самым проделав некую внутреннюю работу и, возможно, полезную для некоторых читателей.
Сразу упреждая контраргументы скажу, что я не считаю диагнозы исключительно вредными. Нет, я прекрасно понимаю их пользу и необходимость в определенных случаях и областях. Но в этом мире нет ничего идеального. И, на мой взгляд, как клинические, так и гуманистические психотерапевты крайне мало говорят о недостатках постановки диагноза.

Психотерапия ≠ медицина

Начнем с имеющегося и не очень-то справедливого и уместного ассоциациирования психотерапевтической помощи с медициной.

Понятие психотерапии очень широкое. В самом общем смысле в него можно включить все, что помогает человеку не то, что справиться с психическими проблемами, но даже легкими стрессами и вообще - познать себя, повысить осознанность, получить инсайт.

Взять, к примеру, арт-терапию. В любой форме - от картин, фото, музыки и кино (причем в разных форматах взаимодействия от создания до восприятия), до контемпорари импровизаций и акционизма.
Это способно оказывать позитивный эффект на психику? Значит это арт-психотерапия.

Обратимся к определениям психотерапии.

Согласно Краткому психологическому словарю

Психотерапия (от греч. psyche — душа и therapeia — уход, лечение) — комплексное лечебное вербальное и невербальное воздействие на эмоции, суждения, самосознание человека.

Согласно Большому психологическому словарю

В узком смысле Психотерапия — это лечение человека (пациента) с помощью психологических средств воздействия.
В широком смысле Психотерапия включает и оказание психологической помощи здоровым людям (клиентам) в ситуациях различного рода психологических затруднений, а также в случае потребности улучшить качество собственной жизни.

Согласно словарю Ожегова

Психотерапия - это метод лечения больного средствами психического воздействия.

Последнее определение является самым общим и следует понимать, насколько оно широко.
Цимес в том, что человек и его сознание - это психическая Я-концепция. По сути человек и есть его психика. И на него всё оказывает психическое воздействие. Тотально. И любое воздействие положительное и/или отрицательное. Даже собственные фантазии, которые используется, к слову, в сказкотерапии или методе направленного фантазирования Робера Дезуаля - это тоже психотерапия.

Окружающий мир нас определил, наделил содержанием, как травмирующим, так и ресурсным. И продолжает это делать даже сейчас. Читая эту статью, как часть воспринимаемого мира, хочется верить, что Вы совершаете положительную для себя работу через психику, то есть, терапевтизируетесь.

Соответственно терапевтический эффект способен оказывать любые психические  и физические, осознаваемые и даже не осознаваемые акты.

Например, взаимодействие с животными - зоотерапия (пет-терапия, анималотерапия), которая используется для реабилитации множества психических расстройств, вроде детского аутизма, СДВГ, ПТСР и др.
Причем в рамках зоотерапии есть свои отдельные направления:

• Иппотерапия (взаимодействие с      лошадьми)
• Канистерапия (с собаками)
• Дельфинотерапия
• Фелинотерапия (кошками)

и т.д. Большинство видов нашего класса млекопитающих могут оказывать психотерапевтический эффект.

В общем, психотерапия, это далеко не только медицина. Скорее можно сказать, что в психотерапии существует и медицинский подход, в числе многих прочих.

При этом есть узкое понимание психотерапии, как части науки медицина.

Медицина, включает в себя лечение человека во всех отношениях, следовательно и психическом. Но дело в том, что медицина, являясь наукой, лечит только в рамках своей определенной парадигмы, которая, но должна иметь каждая наука для структурированного исследования своей области.

Согласно Большому энциклопедическому словарю

Медицина - область науки и практическая деятельность, направленные на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

Согласно Большой медицинской энциклопедии

Психотерапия — (псих, лечение), планомерное пользование псих, средствами для лечения болезней.

Сразу заметная разница в подходах по сравнению с общей психотерапией, не так ли? Медицина опирается на болезни (соответственно диагностирование) и лечение.

В медицинскую парадигму входят клиническая психология, клиническая психотерапия, психиатрия, психопатология и т.д.

Что такое диагноз психического расстройства?

Теперь возвращаемся к диагнозам. Диагноз - непременная часть медицины. Если общая психотерапия может применяться, как мы помним по определению, просто для улучшения качества жизни (элементарно для снятия стресса или самопознания), то медицина должна лечить. Для этого обязательно нужен диагноз.

Только после обязательного диагностирования (кроме экстренных случаев, когда используют быстрый осмотр или опрос очевидцев) начинается лечение. Такова парадигма медицины, как науки.

Согласно словарю практического психолога.

Диагноз — определение существа болезни и состояния больного на базе его всестороннего медицинского обследования.

Теперь Вы в полной мере можете понять контрадикцию психотерапии и медицины, а также значительную и существенную разницу между психиатрией, клинической психологией и психотерапевтами гуманитарных направлений, вроде психоанализа, экзистенциальной психотерапии, когнитивно-поведенческой, рационально-эмотивной и множества других. Более того, гуманитарных направлений и специалистов гораздо больше, чем медицинских.

Следовательно, и к диагнозам отношение в прочих направлениях может быть иное, отличное от медицинского обязательного подхода.

Например. Чтобы тот же фильм (кинотерапия) оказал на Вас положительный психотерапевтический эффект - ему [фильму] не нужно знать диагноз.
Идентификация и классификация психологического расстройства не важны в данном случае. Положительный эффект самодостаточен. Здесь объект (фильм) воздействует на субъект.

Это очень грубый пример, но, на самом деле, для многих видов (модальностей) психотерапии, даже субъект-субъектных (взаимодействие психотерапевта с пациентом) диагноз не то что не нужен, но является не таким критически необходимым, а зачастую  и вредным.

Пациенту, главное, донести свои проблемы удобными словами, а терапевту понять, но вот точно определять, оформлять и называть пациенту - вовсе не обязательно.
Можно просто начать совместно работать в желанном направлении.

Вообще диагностирование психических расстройств - очень проблемная область. Ведь предмет изучения психологии - психика и психическая деятельность - недоступен для прямого и объективного изучения. Я считаю жесткость медицинской парадигмы в точном установлении расстройства излишней.

Психиатрия не зря называется "карательным" методом психотерапии, ибо переполнена случаями неверного диагностирования и назначения стандартизированного лечения психофармакологическими препаратами, которые способны инвалидизировать личность.

Пациенту, направленному к психиатру или клиническому психологу, может быть поставлен диагноз депрессии или шизофрении. Точность диагноза зависит от четко определенных диагностических категорий.

Но в психологии нет таких точных критериев, как в физической медицине. У психики нет точных объективных маркеров, как у крови или мочи, которые можно сдать на анализ.

Поэтому НЕ медицинские психотерапевты сосредоточиваются на симптомах расстройства, а не на попытках его точного определения. Это помогает избежать некоторых проблем, возникающих из-за неправильной постановки диагноза.

И вот теперь непосредственно об этих проблемах.

Вред диагноза психического расстройства

Сила самовнушения порой поразительна. Известна масса случаев, когда людям ошибочно ставили тяжелый диагноз, например рак (даже бессимптомно, а просто потому, что были перепутаны диагнозы) и человек под действием переосмысления себя и будущего своей жизни буквально потухал за несколько недель.

Именно поэтому эффект плацебо может сыграть как положительную роль, так и негативную. Именно поэтому следует очень осторожно относится как к диагностированию, так и сообщению результатов пациенту.

Именно по причине того, что диагноз сам по себе оказывает негативное влияние вне контекста заболевания, в Китае распространена практика сообщать диагнозы физиологических заболеваний родным, но не самому пациенту, оставляя последнего в неведении.

Важно оценивать необходимость сообщения диагноза. Насколько это вообще требуется? Если в медицинской сфере, особенно в области физических заболеваний, это более-менее обоснованно, то настолько ли необходимо сообщение диагноза человеку в гуманитарной психотерапии?

Врач-психиатр имеет четкий регламент, согласно которому он проводит и оформляет каждый прием пациента и в каждом случае ему требуется пусть поверхностное и беглое (что еще хуже), но диагностирование.

Психотерапевт гуманитарного направления, субъект-субъектной модальности, проводит диагностирование более для себя, чтобы сориентироваться в понимании пациента и направлении работы. Сам метод не вынуждает сообщать диагноз и, более того, действительно может усугубить состояние пациента как из-за самовнушения, так и вследствие эффекта вторичной выгоды.

• Первичная выгода — снижение уровня тревоги      субъекта, что происходит за счёт возникновения патологического симптома.      Например, опредмечивание тревоги и возникновение фобии.
• Вторичная выгода — освобождение человека      благодаря уже имеющейся болезни от неприятных ситуаций, обязанностей,      получении неких привилегий, льгот. Она не приводит к      симптомообразованию, но только закрепляет болезнь и мешает её лечению.

Ятрогения — ухудшение физического или эмоционального состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником.

Предположим, к психотерапевту обращается пациент, который описывает свое состояние: "трудно расслабиться, плохой сон, частые мысли об отношениях с конкретным человеком, масса переживаний относительно работы, опасения насчет некоего исхода событий".

Психотерапевт работающий по медицинской парадигме проводит опрос согласно методике диагностирования и, при условии соответствия, пациенту могут быть поставлены диагнозы: тревожное расстройство личности, обессивно-компульсивное расстройство личности, дистимия, бессонница. Затем, на основании диагноза, выписывается рецепт.

Пациент получив конкретное Врачебное Авторитетное заключение одновременно получает не только название, но и обоснование своему состоянию, нахождению в нем.
Теперь у него есть повод пожалеть себя, пожаловаться, чувствовать себя плохо на работе, взять больничный, уйти с работы, занять в семье иждивенческую позицию, при отсутствии поддержки от близких впасть в депрессию.
От самого знания диагноза. Даже без разнообразных и также спорных эффектов, которые могут возникать в результате принятия прописанных психофармакологических препаратов. Мы ведь далеко не полностью осознанные.

Этот процесс называют самостигматизацией.
Диагноз позволяет считать себя заболевшим. Почему это плохо? Дело в том, что заболевший человек начинает относиться к себе по-другому:

• субъективное ощущение снижение когнитивных способностей (память, концентрация, интеллект);
• ощущение спутанности мыслей и сложности с их вербализацией;
• снижение самооценки, ощущение себя хуже других;
• социальная дезадаптация;
• снижение автономности, иждивенческая позиция или устремление к ней;
• упование на психофармакологические препараты.

Заболевший себя чувствует хуже других, ведь есть четкий диагноз, которого у остальных нет. Хотя найти подобные симптомы у городского жителя - не проблема, и, более того, возможно они есть, но ведь мало кто сообщает окружающим о своем диагнозе.

Заболевший может чувствовать вину за болезнь, преувеличивает свою несостоятельность, снижать требования к себе. Уход с работы или забрасывание учебы - частое следствие. Замыкаться в себе и закрываться от общества - что вообще напрямую противоречит избавлению от психических расстройств, ведь именно качественно общение с другими людьми терапевтизирует и гармонизирует личность.

Таким образом таблетки становятся "волшебным" и единственным способом излечения, априори тупиковым. Отсутствие понимания от окружающих усугубляет замкнутость и уход в себя, антагонистическую позицию и еще большее интенсифицирует симптомы.
Может возникнуть чувство обреченности и невозможности получать блага жизни "Я не могу ни с кем познакомиться", "У меня не получится этому обучиться", "Сейчас мне туда устроиться", "Мне нельзя находиться дома одному" и т.д.
Критическое мышление страдает и многое из происходящего в жизни трактуется в контексте именно диагноза и его наличия.

Психологам гуманитарных методик нет необходимости сводить запрос пациента к конкретному диагнозу. Но даже если диагностика проводится, то сообщать диагноз не обязательно. Можно просто начать работать и оказывать терапевтический эффект. Индивидуализированный. Феноменологический.

По аналогии с обратившимся пациентом, у психотерапевта субъект-субъектной модальности в блокноте возникают пометки: "тревожность, склонность к созависимости, навязчивые мысли". И они предварительные, сделанные для себя, для опорной характеристики пациента. Это диагностирование, но в  качестве характеристики, а не постановка диагноза.

При этом, если в течение беседы выявляется высокий уровень тревожности, мнительности, суггестабельности, то психотерапевт может это учесть и вообще воздержаться от каких-либо характеристик и интервенций, т.к. понимает, что данному пациент они будут особенно вредны.

Отсутствие строгости приемов и первичных интервью позволяет быть более гуманным и адаптивным, дает больше свободы.
Медицинские психологи и психотерапевты более автоматизированные, да простят меня коллеги.

Ко мне нередко обращаются пациенты после приема психиатров и я понимаю, что их состояние тяжелое во многом из-за самостигматизации и попыток психофармакологического лечения расстройств, которые необходимо лечить, в первую очередь, доверительными отношениями, качественным общением, улучшение навыков саморегуляции.

И еще раз: я признаю пользу диагнозов. Они могут помочь лучше понять свое состояние, просветиться и предотвратить опасные последствия. Более строго соблюдать рекомендации врачей: курс лечения, диету, физические упражнения.

Однако, в сфере психических расстройств уж очень спорна их необходимость. Ибо расстройство у одного пациента может иметь очень отличную картину у другого. ОКР у одного не равно ОКР у другого. Как и ПА. Что уж говорить о шизофрении, которая вообще слабо поддается классификации и объяснению.

Закончить хочется цитатой Карла Крауса, которая как нельзя лучше тезисно лаконизирует смысл статьи.

Одна из самых распространенных болезней — ставить диагноз.

Об иллюстрации

Раз я упомянул китайскую традицию не сообщать больному о болезни, то и киноцитата соответствующая. Это кадр из прекраснейшего фильма "Прощание".

Фильм основан на реальной истории режиссера и автора сценария Лулу Ванг. У ее бабушки Най-Най диагностировали рак легкого 4-й стадии (неоперабельная), но, по традиции, ей самой не сообщили, передав результаты двоюродной сестре, а она остальным. Анализы сдавались и в другие лаборатории - везде диагноз подтверждался.

Последние решили собрать всех родственников, чтобы попрощаться с бабушкой, но под предлогом свадьбы племянника, чтобы Най-Най до последнего сохраняла бодрость духа. История очень трогательная и правдивая.

А самое удивительное то, что несмотря на неутешительные прогнозы врачей, что жить ей осталось 3 месяца, на момент выхода фильма в 2019-м (спустя 6 лет после постановки диагноза), бабушка до сих пор жива.

Более того, Най-Най до сих пор не знает своего диагноза. Лулу Ванг удалось убедить бабушку, что приезжавшая съемочная группа занималась тем, что собирала материал о семьях, которые уехали из Китая в Америку, а потом встретились с родственниками после долгой разлуки. Най-Най приходила на съемочную площадку в первый день съемок, но подробности сюжета от нее утаили. С бабушкой встречалась исполнительница ее роли Чжао Шучжэнь, но она тоже держала язык за зубами. Даже в момент съемок все полагали, что Най-Най не доживет до выхода фильма на экраны, но бабушка все еще жива, и сейчас создатели картины надеются, что ей не придет в голову найти в интернете и посмотреть фильм о ней. тем более, что в китайском прокате фильм получил спойлерное название "Не говори ей".

В Китае считается, что "Люди умирают не от рака, их убивает страх перед болезнью".
Китайские врачи напрямую связывают физическое здоровье с психологическим комфортом, в виду того, что тягостные новости лишь ухудшают положение и убивают быстрее, чем онкология.

Ситуация этически очень неоднозначная. Здесь важен индивидуальный подход. Но, как мы можем видеть, диагноз действительно может нести вред.